Agitação na demência – abordagens não farmacológicas

A agitação associada a doenças neurodegenerativas pode ocorrer em qualquer estádio de progressão da doença e impacta significativamente a vida dos doentes e cuidadores, apresentando-se também, como um desafio para os clínicos.

A agitação é considerada um problema comportamental que se manifesta pelo exagero da atividade motora, verbal e/ou agressão física, com intensidade suficiente ao ponto de influenciar negativamente as interações do dia-a-dia.

O presente artigo de revisão aborda este comportamento em doentes que vivem com processos neurodegenerativos e embora revisite abordagens farmacológicas, neste texto, extrairemos as ideias relativas às estratégias não farmacológicas.

Fatores e condições que contribuem para agitação

A agitação é o resultado da interação entre fatores neurobiológicos e ambientais.

Aos processos neurodegenerativos, adicionam-se outros fatores que podem contribuir para a agitação, como: a dor aguda, perturbação do sono, perda sensorial, outras doenças e alterações metabólicas, depressão, sofrimento psicológico. O síndrome do pôr do sol que ocorre com a redução da luz natural, é uma outra condição que pode conduzir à agitação, bem como,  alterações do programa terapêutico medicamentoso e os efeitos secundários decorrentes do uso da medicação e a hospitalização (também causada, entre outras outras, por afeções respiratórias precipitadas pela Covid-19).

Prevalência da Agitação

A agitação é observada em mais de 70% dos doentes com declínio cognitivo e a sua manifestação é mais intensa nos estádios moderados e severos da doença.

A sua prevalência varia entre 30% e 50 % nas pessoas que vivem com doença de Alzheimer, 30 % nas pessoas com a demência de corpos de Lewy e 40% nas pessoas com demência frontotemporal e vascular. 

Influencia negativamente o desempenho cognitivo das pessoas que vivem com demência, a sua funcionalidade e qualidade de vida, bem como, viabiliza um maior sofrimento para os cuidadores.

Está associada a uma maior institucionalização, medicação, hospitalização prolongada e mortalidade.

Estudos vários consideram a agitação um indicador da expressão da ansiedade e que em pessoas com doença de Alzheimer, é um sinal pré-clínico;

Estruturas neuronais envolvidas

A agitação encontra-se relacionada com a degeneração de algumas áreas e estruturas neuronais, nomeadamente o lobo frontal e com a ativação anormal dos córtex orbitofrontal e cingulado anterior, verificando-se uma elevada presença de determinadas proteínas (tau) nestas estruturas neuronais, em doentes com a variante frontal da doença de Alzheimer. A patologia tau nos lobos frontais é também encontrada nas pessoas com demência frontotemporal e está correlacionada com os comportamentos de agitação e agressividade.

A agitação e agressividade, poderão ser causadas pela baixa perfusão no lobo temporal anterior e córtex pré-frontal dorsolateral e parietal superior, que por sua vez, contribui para a produção anormal de respostas emocionais aos estímulos externos;

O córtex pré-frontal dorsolateral, constitui uma área crítica para o desempenho de funções de planeamento, enquanto o córtex parietal superior se encontra envolvido na integração dos estímulos sensoriais e motores decorrentes dos ambiente externo. O desajuste na interação entre estas duas áreas pode explicar as respostas comportamentais geradas por interpretações limitadas, dos estímulos ambientais e sociais.

Sistemas de neurotransmissão e a agitação

Embora com especificidades para cada um dos processos neurodegenerativos das doenças de Alzheimer, corpos de Lewy e frontotemporal, vários estudos também apontam para o desequilíbrio dos sistemas de neurotransmissão no início das alterações comportamentais, nomeadamente:

  1. no sistema colinérgico, importante modulador de processos cognitivos, aprendizagem, memória e atenção;
  2. no sistema noradrenérgico, pela perda progressiva de neurónios noradrenérgicos que afeta a atividade do córtex frontal e também;
  3. no incremento da transmissão dopaminérgica.

Recomendações

As guidelines atuais recomendam a implementação de abordagens não farmacológicas como primeira linha de intervenção na agitação decorrente de processos demenciais, embora a investigação atual, crie um enfoque em estratégias preventivas. As abordagens farmacológicas devem ser iniciadas quando as alterações comportamentais comprometem a segurança do próprio doente e impelem ao sofrimento dos cuidadores.

Diagnóstico

Identificar a causa e a intensidade (os autores assinalam diversas escalas para a avaliação da severidade da agitação) da agitação, deve ser a primeira preocupação, sendo necessário para tal, recolher informação sobre a história clínica do doente e o início dos sinais de agitação, junto dos cuidadores ou familiares. Hospitalizações recentes, infeções, traumas, medicamentos, abuso de substâncias entre outros fatores, devem ser integrados nesta recolha de informação, sendo também essencial a realização de exame físico.

Gestão da agitação com abordagens não farmacológicas

Os autores sublinham as abordagens não farmacológicas que se encontram validadas como...

...primeira linha de atuação face à agitação aguda e crónica nos contextos de institucionalização:

  1. O Cuidado Centrado na Pessoa, abordagem de cuidados que integra a história do doente, a sua personalidade e estilos de vida na definição de um cuidado que corresponda às necessidades particulares da pessoa com demência com o objetivo de promover um ambiente social positivo, boas práticas e melhores resultados. Este cuidado desenhado à medida é também útil na prevenção da agitação num contexto de institucionalização em doentes com demência pois está associado à redução do uso de terapêuticas farmacológicas como antipsicóticos.
  2. Intervenção com música quando implementada em grupos, pode reduzir significativamente a agitação em doentes com a cognição comprometida. Até mesmo a escuta passiva de música esteve associada à melhoria e redução dos comportamentos de agressividade e agitação.
  3. Todavia, alguns estudos que exploram a eficácia do uso do ruído branco para prevenir a síndrome do por do sol ou o uso de música personalizada com headphones durante o cuidado de higiene ou caminhada, podem ativar a agitação.
  4. A terapia com bonecas tem demonstrado eficácia na criação de um maior envolvimento e alegria, mas não reduz significativamente a agitação sendo que esta abordagem carece de mais investigação principalmente em doentes que não tenham tido filhos.
  5. O papel do tédio no início dos comportamentos de agitação e estratégias baseadas em atividades têm sido desenvolvidas. A combinação de diversos estímulos (tarefas, leitura, trabalho, manipulação) têm demonstrado ser mais eficazes que estratégias que integram uma só atividade.

Todavia, a atividade mais eficaz é a socialização natural.

As novas tecnologias que ainda carecem de validação, estão a ser desenvolvidas para monitorizar e prevenir a agitação, uma delas, recolhendo informação sobre o estado do doente e criando alertas para os cuidadores de modo que possam conhecer precocemente os sinais da agitação e atempadamente prevenir a sua intensificação. Outras intervenções não farmacológicas em avaliação para a prevenção da agitação, prendem-se com terapias virtuais e sensoriais. Abordagens com realidade virtual que incluem música, estimulação mental e sensorial para melhorar funções cognitivas, como (atenção, funções executivas, memória visual e verbal) e domínios psicológicos (agitação, depressão, ansiedade e apatia).

 

Para a leitura completa do artigo, visite a referência.

Carrarini C., Russo M., Dono F., Barbone F., Rispoli M.G., Ferri L., et al. Agitation and Dementia: Prevention and Treatment Strategies in Acute and Chronic Conditions. Front. Neurol. (2001) 12:644317. doi: 10.3389/fneur.2021.644317

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Palavras chave: agitação, agressividade, demência, cuidadores, profissionais de saúde, geriatria, gerontologia, estratégias, abordagens não farmacológicas, cuidado centrado na pessoa, música, socialização, alzheimer